Pré-inscription

Afin de faciliter le traitement de votre demande et apprendre à mieux vous connaître, dans le cadre de votre inscription, un entretien en face à face sera réalisé prioritairement à votre domicile. Lors de cet entretien, une aide au remplissage du dossier d’inscription pourra vous être apportée.
Pour toute demande d’information, n’hésitez pas à contacter nos conseillers au 01 64 10 69 00 ou au 0810 0810 77 (prix d’un appel local + 0.06€/appel).

Tous les champs suivis d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Votre identité

Vos coordonnées

Résidez-vous dans un établissement médico-social ?

 

Personne à prévenir en cas d'urgence


Reconnaissance du handicap

Afin de bénéficier du service PAM 77, il est nécessaire de répondre à l’une des situations décrites ci-dessous.
Merci de cocher la case vous correspondant :
Bénéficiez-vous d’une notification MDPH afin de vous rendre dans un Etablissement Médico-social (E.S.M.S) :
Merci de joindre à votre dossier d’inscription votre notification MDPH ainsi qu’un bulletin de situation établi par l’établissement permettant d’identifier vos droits.

 

Votre situation

 

Les informations ci-dessous permettent au service PAM 77 d’adapter votre prise en charge. Une fois inscrit, nous vous remercions de nous tenir informés de toute évolution de vos besoins.

Merci de cocher la ou les cases correspondant à votre situation.

Difficulté auditive
Motif de déplacement habituel
Quel est votre type de handicap ?
Êtes-vous en fauteuil roulant ?
Êtes-vous capable de vous transférer sur un siège auto ?
Pour être transporté, votre fauteuil roulant doit être en bon état de fonctionnement et arrimable en toute sécurité dans tous les véhicules. Les conducteurs ne sont pas habilités à faire du portage.

A sa demande, le voyageur pourra être accompagné par une personne de son choix dans la limite des places disponibles. Le tarif pour cet accompagnateur sera le même que pour l’utilisateur du service.
Sa présence peut être obligatoire lorsque l’usager n’a pas l’autonomie suffisante pour utiliser le service. L’accompagnateur obligatoire doit être valide, majeur et apte à assister l’usager qu’il accompagne. Il est gratuit à la condition de fournir un certificat médical indiquant la nécessité de cet accompagnement obligatoire.

Voyagez-vous avec un accompagnateur dit « obligatoire » ?
ATTENTION : en son absence, PAM 78 - 92 ne pourra pas effectuer le transport.
Voyagez-vous avec un chien accompagnateur ?
Utilisez-vous les transports en commun classiques ?

Les coordonnées des personnes à joindre en cas d’urgence sont très importantes et doivent être à jour en permanence.

Modalités de paiement

Les moyens de règlement sont les suivants :

  • Chèque à l'ordre de Transdev - à envoyer l'adresse de PAM 78 - 92,
  • Virement bancaire,
  • Prélèvement automatique
  • Carte bleue, en appelant le 0 806 00 78 92, choix 3,
Les factures sont mensuelles et sont envoyées par courrier :

Pièces justificatives

Ces pièces sont obligatoires.

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Selon les cas :
La photocopie recto-verso de la carte d’invalidité à 80% ou plus en cours de validité
OU la photocopie de la notification APA à jour délivrée par la MDPH*

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Conditions d'utilisation

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à organiser au mieux les transports à la demande de porte à porte que nous assurons. 

Personne à prévenir en cas d'urgence

Disposez-vous d'une personne référente ?