Afin de faciliter le traitement de votre demande et apprendre à mieux vous connaître, dans le cadre de votre inscription, un entretien en face à face sera réalisé prioritairement à votre domicile. Lors de cet entretien, une aide au remplissage du dossier d’inscription pourra vous être apportée.Pour toute demande d’information, n’hésitez pas à contacter nos conseillers au 01 64 10 69 00 ou au 0810 0810 77 (prix d’un appel local + 0.06€/appel).
Tous les champs suivis d'un astérisque (*) sont obligatoires.
Les informations ci-dessous permettent au service PAM 77 d’adapter votre prise en charge. Une fois inscrit, nous vous remercions de nous tenir informés de toute évolution de vos besoins.
Merci de cocher la ou les cases correspondant à votre situation.
A sa demande, le voyageur pourra être accompagné par une personne de son choix dans la limite des places disponibles. Le tarif pour cet accompagnateur sera le même que pour l’utilisateur du service. Sa présence peut être obligatoire lorsque l’usager n’a pas l’autonomie suffisante pour utiliser le service. L’accompagnateur obligatoire doit être valide, majeur et apte à assister l’usager qu’il accompagne. Il est gratuit à la condition de fournir un certificat médical indiquant la nécessité de cet accompagnement obligatoire.
Les coordonnées des personnes à joindre en cas d’urgence sont très importantes et doivent être à jour en permanence.
Les moyens de règlement sont les suivants :
Ces pièces sont obligatoires.
Selon les cas : La photocopie recto-verso de la carte d’invalidité à 80% ou plus en cours de validitéOU la photocopie de la notification APA à jour délivrée par la MDPH*
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à organiser au mieux les transports à la demande de porte à porte que nous assurons.